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办理出生医学证明申请书
关岭自治县计划生育妇幼生殖保健服务中心：
男方姓名_________________ 出生于___________ 年 _________月
日，现年：_________ 岁，民族：_________。
现住址：
女方姓名_________________ 出生于___________ 年 _________月
日，现年：_________ 岁，民族：_________。
现住址：
夫妻俩于_____________________________ 年_____________ 月
_______ 日生育一男（女）孩，取名：________________ 现年—
岁。当时因原因不能到医院住院分娩，没有办理出生医学证
明。现因____________________________________ 原因需要办理该
小孩的出生医学证明。望给予办理为谢！
申请人:
申请日期:
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